[붙임 2] 장애인보조기기 분류판별 신청서

장애인보조기기 분류판별 신청서
관리번호			접수일
① 신청업소	업 소 명		사업자등록번호
대표자		전화번호(대표번호)
주 소		팩스번호
홈페이지주소
② 요청 품목 분류	□ 품목고시명
대대분류	대분류	중분류	소분류
※ 보조기기 품목분류 등에 관한 고시(보건복지부 고시 제2020-207호)를 참고하여 작성
③ 담당자	성 명		부서/직위
전자우편주소
첨부 1. 장애인보조기기 분류판별 신청 공문(사업자등록이 되어있는 경우만 제출) 2. 장애인보조기기 분류판별 신청서(※필수) 3. 장애인보조기기 분류판별 신청 제품 설명서(※필수) 4. 개인정보 수집·이용 동의서(※필수) 5. 기타 자료(해당자만 제출):국·내외 품질인증 서류, 논문, 임상시험 자료 등 ※ 분류판별에 필요한 자료를 추가 요청할 수 있음
장애인보조기기 분류판별을 요청하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.
년 월 일
	신청인：		(서명 또는 인)
국 립 재 활 원 장 귀하

[붙임 3] 장애인보조기기 분류판별 신청 제품 설명서

장애인보조기기 분류판별 신청 제품 설명서
① 기기 정보 (일반사항)	기기명	(한 글)
		(영 문)
	판매(예정) 가격	원
② 제조 정보	기기구분	[ ]국산품 [ ]수입품	제조국/ 제조사		연락처
	주 소				홈페이지 주소
③ 사용목적	적용 장애 유형	□ 뇌병변 □ 지체 □ 감각(시각, 청각) □ 언어 □ 발달장애(지적, 자폐) □ 기타
④ 기기특징 및 기능	(기기의 주요 성능 및 기능 등을 작성 / 제품관련 지적재산권[특허권, 실용신안등록, 관련인증 등] 보유 시 상세 내역 명시)
⑤ 사용방법	(사용의 기대효과(장점) 중심으로 작성)
⑥ 기기규격	기기사양	(기기의 크기, 무게, 재질, 버전 등 규격을 자세히 작성)
	구성품목	(설명서, 배터리, 부속품, 가방 등의 패키지 구성내역을 자세히 작성)

기기사진

기기의 형태, 특성을 적절하게 나타낼 수 있는 사진 4장(필수)첨부 - 기기 사진은 현재 파일에 4장으로 나누어 제출하고 추가로 JPG 파일(1024*768픽셀 이상)을 별도로 제출

[붙임 4] 개인정보 수집·이용 동의서

【 개인정보 수집 ․ 이용 동의서 】

■ 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인보조기기 분류판별 신청 및 진행
개인정보의 보유 및 이용기간	장애인보조기기 분류판별 진행 기간
수집하는 개인정보 항목	업체명, 이름(대표자), 사업자등록번호, 사업장주소, 전화번호, 팩스번호, 홈페이지 주소, 이름(담당자), 부서/직위, E-MAIL(담당자)
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으나, 위 항목 동의 거부 시 제품의 등록이 불가능합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은「개인정보보호법」에 의거 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의함

201  년       월        일

성   명 :                (인)

국 립 재 활 원 장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	공공재활의료지원과개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
국립재활원	김동아	김혜원	연구원	-	02) 901-1989